(별지 제3호 서식)

결재	담 당	팀 장	원 장

경유	학과장

자  퇴  원

No.

성 명		생년월일
		입학년도	201 년 전 · 후 반기
학 과		학 번
등록회수
현 주 소	우편번호 ☎( ) -
재적(재학)기간	년 월 입학. 1차학기 : 년 월 2차학기 : 년 월 3차학기 : 년 월 4차학기 : 년 월 5차학기 : 년 월
자퇴사유
자퇴일자

위 본인은 위와 같은 사유로 인하여 자퇴하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

201   년     월     일

신청인 :                □

중앙대학교 행정대학원장 귀하

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자 퇴 허 가 서

No.

성 명		학 번		생년월일
학 과		자퇴사유		경력사항

201  년     월     일

담당자 :                □

중 앙 대 학 교 행 정 대 학 원 장